FORMULIR WORKSHOP

 

FORMULIR PESERTA WORKSHOP TEATER MODERN

 

A.     KETERANGAN PRIBADI

 

Nama Lengkap                          :……………………………………………………………………………

Agama                                      : ……………………………………………………………………………

Jenis kelamin                            : ……………………………………………………………………………

Status                                       : ……………………………………………………………………………

Alamat (saat ini)                         : ……………………………………………………………………………

                                                ……………………………………………………………………………

                                                ……………………………………………………………………………

Kota/Kab/Propinsi                     : ……………………………………………………………………………

Telepon            ( rumah )                      : ……………………………………………………………………………

( hand phone )                          : ……………………………………………………………………………

E-mail                                       : ……………………………………………………………………………

Status Pendidikan (saat ini)        : ……………………………………………………………………………

 

B.     KETERANGAN INSTANSI/ LEMBAGA ASAL

 

Nama Instansi/Lembaga/kelompok/sanggar        : …………………………………………………………

Nama Kepala Instansi/lembaga/kelompok          : …………………………………………………………

Jabatan                                                             : …………………………………………………………

Alamat Instansi                                                  : …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Kota/Kab/Propinsi                                             : …………………………………………………………

No. Telepon                                                      : …………………………………………………………

 

Demikian formulir ini yang telah saya isi dengan sebenar-benarnya, sebagai tanda kesiapa dalam mengikuti workshop teater modern, yang akan di ikuti dari awal sampai selesai.

 

Tinggalkan komentar

Belum ada komentar.

Comments RSS TrackBack Identifier URI