FORMULIR WORKSHOP

 

FORMULIR PESERTA WORKSHOP TEATER MODERN

 

A.     KETERANGAN PRIBADI

 

Nama Lengkap                          :……………………………………………………………………………

Agama                                      : ……………………………………………………………………………

Jenis kelamin                            : ……………………………………………………………………………

Status                                       : ……………………………………………………………………………

Alamat (saat ini)                         : ……………………………………………………………………………

                                                ……………………………………………………………………………

                                                ……………………………………………………………………………

Kota/Kab/Propinsi                     : ……………………………………………………………………………

Telepon            ( rumah )                      : ……………………………………………………………………………

( hand phone )                          : ……………………………………………………………………………

E-mail                                       : ……………………………………………………………………………

Status Pendidikan (saat ini)        : ……………………………………………………………………………

 

B.     KETERANGAN INSTANSI/ LEMBAGA ASAL

 

Nama Instansi/Lembaga/kelompok/sanggar        : …………………………………………………………

Nama Kepala Instansi/lembaga/kelompok          : …………………………………………………………

Jabatan                                                             : …………………………………………………………

Alamat Instansi                                                  : …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Kota/Kab/Propinsi                                             : …………………………………………………………

No. Telepon                                                      : …………………………………………………………

 

Demikian formulir ini yang telah saya isi dengan sebenar-benarnya, sebagai tanda kesiapa dalam mengikuti workshop teater modern, yang akan di ikuti dari awal sampai selesai.

 

Iklan

Tinggalkan komentar

Belum ada komentar.

Comments RSS TrackBack Identifier URI

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

  • Kalender

    • November 2017
      S S R K J S M
      « Jun    
       12345
      6789101112
      13141516171819
      20212223242526
      27282930  
  • Cari