FORMULIR WORKSHOP

 

FORMULIR PESERTA WORKSHOP TEATER MODERN

 

A.     KETERANGAN PRIBADI

 

Nama Lengkap                          :……………………………………………………………………………

Agama                                      : ……………………………………………………………………………

Jenis kelamin                            : ……………………………………………………………………………

Status                                       : ……………………………………………………………………………

Alamat (saat ini)                         : ……………………………………………………………………………

                                                ……………………………………………………………………………

                                                ……………………………………………………………………………

Kota/Kab/Propinsi                     : ……………………………………………………………………………

Telepon            ( rumah )                      : ……………………………………………………………………………

( hand phone )                          : ……………………………………………………………………………

E-mail                                       : ……………………………………………………………………………

Status Pendidikan (saat ini)        : ……………………………………………………………………………

 

B.     KETERANGAN INSTANSI/ LEMBAGA ASAL

 

Nama Instansi/Lembaga/kelompok/sanggar        : …………………………………………………………

Nama Kepala Instansi/lembaga/kelompok          : …………………………………………………………

Jabatan                                                             : …………………………………………………………

Alamat Instansi                                                  : …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Kota/Kab/Propinsi                                             : …………………………………………………………

No. Telepon                                                      : …………………………………………………………

 

Demikian formulir ini yang telah saya isi dengan sebenar-benarnya, sebagai tanda kesiapa dalam mengikuti workshop teater modern, yang akan di ikuti dari awal sampai selesai.

 

Tinggalkan komentar

Belum ada komentar.

Comments RSS TrackBack Identifier URI

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

  • Kalender

    • Desember 2016
      S S R K J S M
      « Jun    
       1234
      567891011
      12131415161718
      19202122232425
      262728293031  
  • Cari